Geschlecht   Mann Frau
  Alter Jahre
  Alter des Ehepartners Jahre
  Jahr der Eheschließung
  Anzahl der Kinder
  Sind Sie kirchensteuerpflichtig   ja nein
  In welchem Bundesland wohnen Sie  
Zusatzbeitrag GKV %
Bruttoverdienst im Monat
Versorgungswunsch pro Monat
Versicherungsdauer Jahre
Zinssatz %
  Besteht bereits anderweitiger
Versicherungsschutz?
  ja nein
in folgender Höhe