Alter Jahre
  Raucher/Nichtraucher   Raucher    Nichtraucher
  Alter des Ehepartners Jahre
  Jahr der Eheschließung
  Anzahl der Kinder
  Sind Sie kirchensteuerpflichtig   ja nein
  In welchem Bundesland wohnen Sie  
Zusatzbeitrag GKV %
Bruttoverdienst im Monat €
Versorgungswunsch pro Monat €
Versicherungsdauer Jahre
Zinssatz %
  Besteht bereits anderweitiger
Versicherungsschutz?		   ja nein
in folgender Höhe €