Alter
Jahre
Raucher/Nichtraucher
Raucher
Nichtraucher
Alter des Ehepartners
Jahre
Jahr der Eheschließung
Anzahl der Kinder
Sind Sie kirchensteuerpflichtig
ja
nein
In welchem Bundesland wohnen Sie
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorpommern
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
Zusatzbeitrag GKV
%
Bruttoverdienst im Monat
€
Versorgungswunsch pro Monat
€
Versicherungsdauer
Jahre
Zinssatz
%
Besteht bereits anderweitiger
Versicherungsschutz?
ja
nein
in folgender Höhe
€
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