Alter Jahre
  Raucher/Nichtraucher   Raucher
Nichtraucher mind. 12 Monate
Nichtraucher mind. 10 Jahre
  Beruf  
  Alter des Ehepartners Jahre
  Jahr der Eheschließung
  Anzahl der Kinder
  Sind Sie kirchensteuerpflichtig   ja nein
  In welchem Bundesland wohnen Sie  
Zusatzbeitrag GKV %
Bruttoverdienst im Monat €
Versorgungswunsch pro Monat €
Versicherungsdauer Jahre
Zinssatz %
  Dread Disease   Nein  25.000 €  50.000 €  75.000 €
  Besteht bereits anderweitiger
Versicherungsschutz?		   ja nein
in folgender Höhe €