Geschlecht des Versicherten   Mann Frau
  Geburtsdatum des Versicherten  
  Geburtsdatum des Ehepartners  
  Jahr der Eheschließung  
Fehler! Jahr der Eheschlie�ung liegt vor dem Geburtsdatum.
Anzahl der Kinder  
  Sind Sie kirchensteuerpflichtig   ja nein
  In welchem Bundesland wohnen Sie  
Zusatzbeitrag GKV  
Bruttoverdienst im Monat  
Nettoverdienst im Monat   
Versorgungswunsch  
Laufzeit der Versorgung   Jahre
Zinssatz   %
  Besteht bereits anderweitiger
Versicherungsschutz?
  ja nein
in folgender Höhe